療養病院での書類の書き方1例

☆療養病院での書類の書き方1例
注意）後見人用の診断書で、鑑定依頼は基本拒否する。理由はCT検査など必要な検査ができないからetcでよい。 
・年金、生命保険など診断書の経過：
 平成〇年〇月〇日、家で倒れているところを家族により発見され、○○病院に救急搬送された。○○の診断にて、開頭血種除去術が行われた。後遺症として意識障害、片麻痺、嚥下障害を認め、気管切開も施行された。現在は寝たきりで、日常生活動作には全介助を要している。経口摂取は困難なため、胃瘻造設となっているほか、頻回の吸痰、気管切開の管理、合併する肺炎、糖尿病の加療を行っている。今後も入院加療は必要である。
・治療内容：
 胃瘻栄養の継続し、関節拘縮予防、褥瘡予防のためのリハビリテーション、肺炎予防のための頻回の吸痰と気管切開管理を行っている。
・切断または離断、変形、麻痺：
 痙直性、脳性、感覚鈍麻、運動麻痺
・手足の可動他動域：
 手指、足趾とも可動性なし（拘縮）
・その他の精神、身体障害の状態：
 寝たきりで意思疎通できず、発語も不可。四肢拘縮が著明で栄養は経管食に頼っている。病状は入院以後固定化している。高血圧、糖尿病は経鼻胃管からの投薬で安定している。
・回復の見込み：
 病状は固定しており、回復の可能性は見いだせない。
・現症時の日常生活活動動作及び労働能力：
 全介助、労働能力なし
・予後：
 極めて不良
cf)
・障害基礎年金診断書の診療回数は月平均30回
・治療内容は拘縮、褥瘡予防の為のリハビリテーション、肺炎予防の為の適宜吸痰を行っている。
・傷病発生日時は不明な時は「不詳」とする。
・初診日時は入院日時で良い。
・主治医意見書の入院期間は6か月と記載する。