主治医意見書の書き方（要介護5）

☆主治医意見書の書き方（要介護5）
注意）主治医意見書のための問診票があるのでそれを利用するとよい
1（1）診断名
・多発性脳梗塞
・くも膜下出血
・高血圧性脳症
・くも膜下出血後遺症
cf)発症年月日が不明な場合は「不詳」と記載しておく。
1（4）障害の直接の原因になっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容
・麻痺、筋力低下、自発性低下著しく、ほぼ全介助の状態が続いている。
・リハビリ実施するも全身の拘縮が強く、首の運動のみ自発がある。
・経鼻胃管による栄養摂取をしている。
・気道感染が時々見られる。
・意思の疎通は困難である。
・日常生活の動作〜起き上がり、立ち上がり、移動、食事摂取、排泄、清潔、更衣、内服などに全介助を要している。
・指示の内容、記憶、理解もできない。
・経口摂取困難となり胃瘻造設されている。
・現在は左肩麻痺で右側も自発運動はほとんどなく、時折開眼する、右手をわずかに動かす程度。
・意識状態は終日閉眼入眠傾向で、声かけにも反応乏しく、意思の疎通困難。
・頻回に訪室し状態観察、介護を要している。
・四肢筋力低下、握力低下、拘縮も増強している。
・時々発熱もあり、徐々に衰弱進行、急変も考えられる。
・誤嚥性肺炎を繰り返したため、以後経鼻胃管栄養となっている。たびたび経口への切り替えが行われたが、拒食強く中止。
4（1）現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針（対処方針は特に書かなくても良い）
・尿失禁→おむつ
4（3）介護サービスにおける医学的観点からの留意事項
・血圧→あり：降圧薬の服用を確認する。
・嚥下→あり：むせるため時間がかかる/経鼻胃管栄養/嚥下困難
・摂食→あり：誤嚥性肺炎に注意/流動食/胃瘻より注入
・移動→あり：車椅子/移動時介助必要
5その他特記すべき事項
・車椅子使用。
・仮性球麻痺でむせるため食事に時間がかかる。
・随意運動は右上肢のみ可能であるが介護者の妻が居宅での生活を強く望んでいる。
・在宅介護を継続するための訪問、入所を組み合わせたサービス、機能維持のためのリハビリが必要。
・衣服の着替えなど看護を受けやすくするために関節の拘縮を和らげるリハビリが必要である。
・意思、感情の表現伝達を進めるために発語の訓練リハビリを受けている。
・高齢でもあり全身の筋力低下、意欲健忘、認知機能の低下とともに常時意思の疎通に欠け、現在日常生活動作全て全介助を要している。
・両手爪白癬あり軟膏塗布。手にタオルを握らせ乾燥を促している。
・麻痺、筋力低下のため自力運動がないため、定期的に体位変換を要する。
・タッピング、皮膚の清潔保持を要する。
・強度の認知症と失語症のため意思疎通不可能。時に自己主張、要望を訴えるが理解困難。
・右半身麻痺、関節拘縮のため自力体動不可能で、移動は3〜4人の介護者が必要。
・介護者に対する暴力行為、机上の物を投げるなどの行為あり。
・尿便意なくおむつ使用。時に弄便あり。

cf)日常生活自立度
☆障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
・生活自立（ランクＪ）
何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する。
1.交通機関等を利用して外出する
2.隣近所へなら外出する
・準寝たきり（ランクＡ）
屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない。
1.介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
2.外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
・寝たきり（ランクＢ）
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ。
1.車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
2.介助により車いすに移乗する
・寝たきり（ランクＣ）
1日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する。
1.自力で寝返りをうつ
2.自力では寝返りもうてない
※全く障害等を有しない者については、自立に○をつけること。
※判定に当たっては、補装具や自助具等の器具を使用した状態であっても差し支えない。

☆認知症高齢者の日常生活自立度
・Ⅰ
何らかの認知症を有するが、日常生活は 家庭内及び社会的にほぼ自立している。
・Ⅱ
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。
・Ⅱａ
家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。
例）たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等
・Ⅱｂ
家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。
例）服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番ができない等
・Ⅲ
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。
・Ⅲａ
日中を中心として上記Ⅲの状態が見られ る。
例）着替え、食事、排便、排尿が上手にできない、時間がかかる。やたらに物を口に入れる、物を拾い集める、徘徊、失禁、大声・奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等
・Ⅲｂ
夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。
・Ⅳ
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
・Ｍ
著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。
例）せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等
※全く認知症を有しない者については、自立に○印をつけること。

被覆費受給申請書

☆被服費（紙おむつ）受給申請書
・生活保護法で紙おむつの費用の扶助を申請できる。
・使用見込み期間は6か月（半年毎の申請）。
・必要とする理由は「脳梗塞後のため寝たきり状態で自己にて排尿排便コントロールができない状態にある」など。

医療要否意見書

☆医療要否意見書について
・傷病名または部位：脂質異常症など、発症日は初診日から。
・今後の診療見込み：定期通院、内服加療を要する。
・見込み期間：入院外、6か月（外来の時）
・入院外医療を①要する
・就労可否：中労働（立ち仕事）等。前回内容や現状を参考にする。（記載なしでも可）

療養病院での書類の書き方1例

☆療養病院での書類の書き方1例
注意）後見人用の診断書で、鑑定依頼は基本拒否する。理由はCT検査など必要な検査ができないからetcでよい。 
・年金、生命保険など診断書の経過：
 平成〇年〇月〇日、家で倒れているところを家族により発見され、○○病院に救急搬送された。○○の診断にて、開頭血種除去術が行われた。後遺症として意識障害、片麻痺、嚥下障害を認め、気管切開も施行された。現在は寝たきりで、日常生活動作には全介助を要している。経口摂取は困難なため、胃瘻造設となっているほか、頻回の吸痰、気管切開の管理、合併する肺炎、糖尿病の加療を行っている。今後も入院加療は必要である。
・治療内容：
 胃瘻栄養の継続し、関節拘縮予防、褥瘡予防のためのリハビリテーション、肺炎予防のための頻回の吸痰と気管切開管理を行っている。
・切断または離断、変形、麻痺：
 痙直性、脳性、感覚鈍麻、運動麻痺
・手足の可動他動域：
 手指、足趾とも可動性なし（拘縮）
・その他の精神、身体障害の状態：
 寝たきりで意思疎通できず、発語も不可。四肢拘縮が著明で栄養は経管食に頼っている。病状は入院以後固定化している。高血圧、糖尿病は経鼻胃管からの投薬で安定している。
・回復の見込み：
 病状は固定しており、回復の可能性は見いだせない。
・現症時の日常生活活動動作及び労働能力：
 全介助、労働能力なし
・予後：
 極めて不良
cf)
・障害基礎年金診断書の診療回数は月平均30回
・治療内容は拘縮、褥瘡予防の為のリハビリテーション、肺炎予防の為の適宜吸痰を行っている。
・傷病発生日時は不明な時は「不詳」とする。
・初診日時は入院日時で良い。
・主治医意見書の入院期間は6か月と記載する。

入院計画診療書の書き方（療養病院・急性期病院）

＜入院計画診療書の書き方（療養病院）＞
診断名：肺炎後の廃用症候群、脳梗塞後遺症、脳卒中後遺症など
症状：意識障害、嚥下障害、四肢麻痺
ADL：ベット上臥床、車椅子移乗可
治療計画：検査、バイタルサインの観察に基づく全身管理、リハビリテーション
リハ計画：拘縮や褥瘡の予防及び離床を目標に関節可動域訓練、移乗動作訓練を行います
栄養計画：特別な栄養管理の必要性（有）
感染、皮膚潰瘍の対策：肺炎、尿路感染の早期発見と治療をします。保清、保湿を行い褥瘡の予防します。
看護計画：安全、安楽に療養生活が送れるよう援助します

＜入院計画診療書の書き方（急性期病院）＞
診断名：肺炎、総胆管結石など
症状：発熱、酸素化不良、腹痛
治療計画：抗生剤、点滴、内視鏡的治療
検査：適宜、採血、レントゲン、CTなど
入院期間：1週間程度（経過により変更あります）

入院時指示

-----入院時-----
＜入院時指示＞
・診断：例）誤嚥性肺炎など
・入院目的：加療
・食事：絶食(飲水は少量可/食事3割以下なら10%EL3号1本、3-6割なら2本負荷)
・内服：検薬後、一旦中止
・酸素：SpO2 90%未満で酸素開始、最大8-10L、93-97%（COPDでは89-91%）となるように酸素増減、適宜offも可（もしくは、「90%以下なら1Lずつup、98%以上なら1Lずつdown」など）、人工呼吸器管理など
・活動/ADL：制限/ベッド上安静/自由。例）血小板2万以下はベッド上安静、痙攣発作既往あり転倒要注意なためベッド上安静など。
・バイタル：2検(ICU時はICUroutine)、療養病棟では血圧は2-3日に1回、体温、脈拍、SpO2は毎日、体重測定は4週に1回など
・尿量測定：不要/24時間ごと(ICU時は4検)
・血糖測定：不要/院内統一スケール
・NG補正（イレウスの時）：不要/排液N/S全量補正q12h
・点滴：持続/ロック可
＜コール条件＞
・体温：＞38.5（℃）
・血圧：＜90、＞180（mmHg）
・心拍：＜50、＞120（回/分）
・SpO2：＜93（％）（COPDでは89%）
・尿量・＜600ml/day or100ml/4hr
＜異常時指示＞
・疼痛：カロナール坐薬、ボルタレン坐薬25mg（体格により50mg）、ソセゴン 1A iv(Dr.call必要)
・吐気：プリンペラン 1A iv　
・不穏：アタラックスP 1A iv、セレネース1A筋注（高齢者は0.5A）、セレネース 1A + N/S100ml div
・発熱（38.5℃以上）：メチロン1A筋注、ボルタレン坐薬25mg（体格により50mg）、血培2セット採取、採血採尿
・胸痛：心電図、胸写
・便秘　ラキソベロン15滴内服、GE浣腸60ml
(その他の条件付き指示はDr.call必要)
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＜異常時指示＞（①が優先度高い）
発熱時（38.5℃以上）：
①カロナール200mg2Tもしくはカロナール座薬
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg（腎障害あるときはしない）
④メチロン250mg/1mL 1A筋注
疼痛時：
①カロナール200mg2Tもしくはカロナール座薬
②ロキソニン1T
③ボルタレン坐薬25mg （腎障害あるときはしない）
④ペンタジン15mg 1A筋注
不眠時：
①ベルソムラ15㎎（長期間BZP内服時は持参のBZPを1週間ごとに0.5～0.25Tずつ漸減しながら併用）
（以下はせん妄時は中止）
②マイスリー10mg　0.5T
③②無効時はさらに0.5T追加
④レンドルミン0.25mg1T
嘔気時：
①アタラックスP1A静注
②プリンペラン1A筋注（もしくはプリンペラン1A＋生食20ml静注もしくはメイン点注）
③ノバミン1A筋注
④ナウゼリン坐薬1個
不穏時：
①テトラミド1T（レスリン、デジレル、リフレックス、レメロン）内服
②リスパダール1包内服（1日3回まで、1時間あけて）
③セレネース1A筋注
④セレネース1A＋生食100ml　100ml/hr入眠ストップ
⑤セレネース1A＋ロヒプノール1A＋生食100ml　100ml/hr入眠ストップ（BZPを半年以上服用し、休薬による反跳性不眠を疑うとき）
⑥家族Call
便秘時：
①摘便
②レシカルボン坐薬
③GE浣腸60ml
④プルゼニド2T
血圧200mmHg以上：
①アダラート5mg　1C内服
②フランドルテープ40㎎1日1枚（内服できないとき）
---------------------------------------------------------------
 ＜異常時指示＞（改訂版）
・発熱時
38℃以上
①アルピニー坐薬1個
②3点クーリング
③セフメタゾール1g＋生食100ml 1日2回 4日間（チエナム筋注用0.5g1日2回）
・血圧上昇時
①アムロジピンOD(2.5)1C
②二カルピン1A＋生食100ml 4ml/hrで開始、30分後に
BP120以下なら-2ml/hr
BP180以上なら+2ml/hr
・不穏時
①リスペリドン0.5ml屯用
②アタP1A筋注（経口不能の時）
・不眠時
①ゾピクール(7.5)1T屯用
②アタP1A筋注（経口不能の時）
・便秘時
便秘2日
①ピコスルファート1ml
②テレミンソフト1個（経口不能時）
便秘3日
グ浣60cc
・食事量
前日の昼から朝にかけて食事量が半分以下ならソルデム3A500ml点滴（もしくは皮下注）

診断書

-----診断書-----
診断名：
上の者、平成　年　月　日、上記診断で初診。来院日から約　日間の加療を要する。経過
によってはこの限りではない。以下余白。

cf)診断書の治療期間
・軽微な捻挫、打撲：3日～2週
・捻挫、打撲、軽微な骨折：3週～4週
・脱臼、骨折、軽微な脊損：1ヶ月～2ヶ月
・重症多発外傷、脊損：3ヶ月以上
(注意)
・警察用の診断書は「頭、首、右腕も胸も腰もお尻も足も打った」は、「全身打撲」の一
言でOK。
・治療期間15日未満は違反点数3点、15日以上は免停（15日毎に30日間）
・受診日より以前に発症していたとしても、受診日以降の診断書しか書かないこと。

情報診療提供書の返信

-----情報診療提供書の返信-----
　平素よりいつもお世話になり有難うございます。本日来院されました○○様ですが、当
院で入院の上、精査加療を行います。落ち着きましたら、貴院を再紹介させていただきま
す。御紹介ありがとうございました。今後とも宜しくお願い致します。
　　　　　　　　　　　　科　○山○男　拝

情報診療提供書

-----情報診療提供書-----
御担当医先生御待史
　平素より大変お世話になっております。上記患者様ですが、平成年月日、のため当院に救急搬送時間外外来受診されました。にて　を認め、　と診断致しました。当院での対応は難しく、ご家族のご希望もあり、お忙しい中申し訳ございませんが、　様の御高診御検討宜しくお願い致します。

cf)転送先探し
・医事課任せにせず、自分で相手先の医師に話をすること。
・一生懸命報告し、協力を仰ぐ姿勢が大切。万が一、断られてもきちんとお礼を言うこと。
・転送先が見つからず、急変した場合断った先の責任ではなく、転送先を見つけられなかった自分の責任であることを肝に銘じること。

コンサルト返信

-----コンサルト返信-----
○○先生御侍史
○○様の対応ありがとうございました。現在は　にて加療中です。御紹介ありがとうござ
いました。
　　　　　　　　　　　　科　○山○男　拝　院内PHS番号

コンサルト

-----コンサルト-----
○○科(御担当医or○○)先生　御机下
＃1　
＃2　
いつも大変お世話になっております。御紹介いたします患者様は上記＃2にて入院加療中
の方です。ここ数日、＃1を認め、　　により　　と愚考致します。お忙しいとは存じま
すが、一度貴科的御高診、御指導宜しくお願い致します。
　　　　　　　　　　　　科　○山○男　拝　院内PHS番号

カルテ（神経所見）

-----カルテ（神経所見）-----
cranial nerve:
pupil /,round/isocolic
light reflex +/+,prompt
EOM　full/smooth
nystagmus -/-
diplopia -/-
conjugate deviation -
ⅤⅦⅧⅨⅩⅩⅠⅩⅡ　normal
motor (upper&lower limb) normal
sensory(touch) (upper&lower limb) normal
diadochokinesis -/-
FNF test -/-
Heel-thin test -/-
trunk ataxia -
DTR biceps +/+,triceps +/+,patella +/+
Jackson - ,Spurling +/+,Laseague +/+

カルテ（通常身体所見/退院サマリー）

-----カルテ（通常身体所見/退院サマリー）-----
Pt) y.o. F/M ID:
DOA)2013//
ENT)2013//
Diag.)###
CC)
PI)
PH)
HTN,DM,HL,HU,BA,BPH,PID,CVD,CAD,PAD
Meds)
SH)
ADL/KP
smoke/EtOH/allergy
PE)
gen:NAD/exhausted due to pain
cons:JCS0,E4V5M6
v/s:BP/,HR reg/irreg,BT,Sat(RA/FiO2 )%,RR
HEENT:conj NA/NI,neck supple,JVD,neck LAN palp,PERL(3/3),EOMI
throat erythematous,swollen tonsils,white exudate
chest:lung no crackle,no wheeze
heart s1s2 reg. mabd:
ope scar,soft,flat,NBS,no
tds,rebound,defence,tapping,heeldrop,Murphy,McBurney
ext:no C/C/E,Homans,Lawenberg,dorsalis pedis a.
nerve:upper/lower/facial motor intact
Exam)
EKG:
CXR:
L/D:
CT:
ProblemList)
#1.
#2.
#3.
#4.
#5.
Assessment/Plan)
#1.
#2.
#3.
#4.
#5.
入院後経過）
転帰）
退院時処方）
考察）